マイページ

イベントひろば 申し込みフォーム(地域活動推進部)

必要事項を入力して確認ボタンをクリック。次の画面で申し込み内容をご確認のうえ、送信してください。
必須 の欄は必ずご記入ください。

申し込み内容

申し込みイベント名 必須

申し込み者について

組合員番号 必須
※申し込みには組合員番号が必要です。
組合員番号をお忘れの方や、これから組合員への加入をお考えの方は、申し込みフォームの組合員番号記入欄に「000」をご入力ください。
名前 必須
フリガナ 必須 (全角カタカナ)
メールアドレス 必須

メールアドレス(確認用)必須

日中連絡のつきやすい電話番号 必須 (ハイフンなし)
FAX番号 (ハイフンなし)
備考

よろしければ以下のアンケートにもお答えください

このイベントは、何で知りましたか?( 複数回答可)