ひだまりクイズ（イベントひろば）

以下のフォームに必要情報をご入力後、「確認する」ボタンを押してください。
必須がついたものは必須項目です。必ずご記入ください。

以下のご入力内容をご確認いただき、よろしければ「送信する」ボタンを押してください。

応募される方について

組合員番号（非表示）

必須項目です。

お名前

必須

必須項目です。

メールアドレス

必須

必須項目です。

メールアドレス確認入力

コープこうべの組合員ですか?

組合員番号

性別

年齢

郵便番号

必須

半角数字・ハイフンなしでご入力ください。　»入力した郵便番号から住所反映

必須項目です。
半角数字7桁・ハイフンなしで入力してください。

住所（都道府県・市区町村）

必須

必須項目です。

住所（番地・建物名）

必須

必須項目です。

電話番号

半角・ハイフンなしで入力してください。

クイズの回答

クイズの答え

必須

クイズの答えは①②…などの丸囲み数字ではなく、数字のみで入力してください。

必須項目です。
入力後もエラーが表示される場合は、許可されていない記号などが入力されている可能性があります。

ひだまりの感想

必須

必須項目です。
入力後もエラーが表示される場合は、許可されていない記号などが入力されている可能性があります。
200文字以内で入力してください。

ひだまりを入手された場所

必須

必須項目です。

ひだまりを入手された場所（その他）

ひだまりを入手された場所を「その他」とお答えいただいた方に質問です。
「その他」の内容を詳しくご入力ください。