ご紹介キャンペーン

以下のフォームに必要情報をご入力後、「送信する」ボタンを押してください。

  • 迷惑メール対策などを行っている場合、確認メールを送信できない場合がございます。受信設定で【@coop-kobe.net】および【@kobe.coop.or.jp】を受信可能なドメインとして設定ください。

コープこうべエリア外の方はご紹介いただけません。

※コープこうべ活動エリアはこちら

ご紹介したい方(新規ご利用者)の情報をご入力ください

お名前

必須
必須項目です。

フリガナ

必須
  • セイ
  • メイ
必須項目です。

郵便番号

必須
半角数字・ハイフンなしで入力してください。
郵便番号を入力すると、住所が自動入力されます(一部地域を除く)。 郵便番号検索
必須項目です。

住所

必須

電話番号

必須
半角数字・ハイフンなしで入力してください。
必須項目です。

性別

必須
必須項目です。
ご紹介者情報(既にコープこうべをご利用されている組合員)

組合員番号

必須
半角数字8桁で入力してください。

お名前

必須
必須項目です。

フリガナ

必須
  • セイ
  • メイ
必須項目です。

郵便番号

必須
半角数字・ハイフンなしで入力してください。
郵便番号を入力すると、住所が自動入力されます(一部地域を除く)。 郵便番号検索
必須項目です。

住所

必須
必須項目です。

電話番号

必須
半角数字・ハイフンなしで入力してください。
必須項目です。

性別

必須
必須項目です。

メールアドレス

必須
必須項目です。

メールアドレス
(確認用)

必須
確認のため再度入力してください。
必須項目です。

プレゼント希望商品

備考

1000文字以内で入力してください。

個人情報の取扱いについて

必須
本フォームから取得した個人情報は、下記「コープこうべ個人情報保護方針」に定める内容に従って取り扱います。
下記のリンク先をご確認いただき、同意いただける場合は、同意にチェックを入れてください。